ご　　注　　文

Ｕ−Ｌｅａｆ　　　宛

＜介護用品、福祉用具＞ 　１．商品名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　２．型番 　３．メーカー 　４．色 　５．サイズ 　６．数量 　７．納期 　８．郵便番号 　９．住所 １０．氏名 １１．電話番号 １２．ＦＡＸ番号 １３．発送先　郵便番号 １４．発送先　住所 １５．発送先　氏名 １６．発送先　電話番号　 １７．発送先　ＦＡＸ番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 １８．介護保険の使用 １９．お支払方法 （ 前納 ・ 代引き ）　 ２０．代引き時のお支払い（現金・カード）　カードの場合はカード手数料ご請求額の４．５％が必要となります。 ２１．備考

上記の項目をご記入の上メールをお願い致します。 こちらから最終金額、納期等を確認し連絡させて頂きます。 わからない所は空白で結構です。

＜振込み口座＞ 三菱東京ＵＦＪ銀行　新大阪支店 普通口座 ３６７３６７６　株式会社はーと・りーふ

ＦＡＸ　０６−６３９７−１２８１