| ご注文者 お名前 |
必須入力 |
ご注文者
メールアドレス |
必須入力
メールアドレスがない場合は確認が出来ませんので保留となります。 |
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| 希望納品日 |
ベッドの場合 AM、PMのご記入ができます。土日祝祭日は配送組立が出来ません（大阪の一部地域を除きます）
納品日は在庫、御注文のﾀｲﾐﾝｸﾞにもよりますが、配送のみの場合は最短2日後、配送組立の場合は最短3日後です |
| 介護保険 |
（使用する、使用しない） ここでは福祉用具購入サービス、住宅改修が対象です。（トイレ、入浴用品、手すり、踏台等）
介護保険使用の場合は、介護保険を使用される方のお名前を備考欄にご記入願います |
| お支払方法 |
右記より御選択下さい （前納、代引き） 代引きの場合 代引き手数料が発生致します。350円〜 |
| 代引き時のみ |
代引き時カードでお支払いは「カード支払いと記入して下さい（カード支払い手数料はお客様ご負担となります）
記入なしでカード支払いをされた場合は別途お振込が必要となります。（カード手数料はご請求額の4％となります。） |
| ↓ 以前に当店をご利用された方については電話番号だけで結構です。（以前と住所、電話番号等変更時はご記入下さい。 |
| 郵便番号 |
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| 住 所 |
（都道府県からお願い致します） |
| 電話番号 |
（携帯電話、緊急連絡先は備考にご記入願います。） |
| ＦＡＸ番号 |
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| ↓ （ご注文者の住所と発送先が同じ場合は未入力で結構です） |
| 発送先 郵便番号 |
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| 発送先 住所 |
（都道府県からお願い致します） |
| 発送先 氏名 |
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| 発送先 電話番号 |
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| 発送先 ＦＡＸ番号 |
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| 備 考 |
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| ベッドの場合 「配送のみ、配送組立」のどちらかをご記入願います。 |
| お誕生日 |
（例 本人：1965年9月15日）
お誕生日をご記入頂きますと商品情報がメールされます。 |
| 組み立て |
シャワーチェアーなど組み立ててから発送をご希望の方は「希望」とお知らせ下さい
組み立て料金は発生致しませんが梱包の箱が大きくなりますので送料が少しだけ
アップ致します。（商品により組立が出来ない商品もございます） |