改訂長谷川式簡易知能評価スケール（ＨＤＳ−Ｒ）
| 質問内容 | 配点 | 記 入 | |||
| １ | お歳はいくつですか？ （２歳までの誤差は正解） |
０，１ | |||
| ２ | 今日は何年の何月何日ですか？何曜日ですか？ （年、月、日、曜日が正解でそれぞれ１点ずつ） |
年 月 日 曜日 |
０，１ ０，１ ０，１ ０，１ |
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| ３ | 私たちが今いるところはどこですか？ （自発的に出れば２点、５秒おいて家ですか？ 病院ですか？ 施設ですか？ の中から正しい選択をすれば１点） |
０，１，２ | |||
| ４ | これから言う３つの言葉を言ってみて下さい。あとでまた聞きますのでよく 覚えておいて下さい。 （以下の系列のいずれか１つで、採用した系列の○をつけておく） １： a)桜 b)猫 c)電車 ２： a)梅 b）犬 c)自動車 |
０，１ ０，１ ０，１ |
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| ５ | １００から７を順番に引いて下さい。 （１００−７は？ それからまた７を引くと？ と質問する。） 最初の答えが不正解の場合、打ち切る） |
（９３） （８６） |
０，１ ０，１ |
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| ６ | 私がこれから言う数字を逆から言って下さい。 （６−８−２、３−５−２−９） ３回逆唱に失敗したら打ち切る |
２−８−６ ９−２−５−３ |
０，１ ０，１ |
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| ７ | 先ほど覚えてもらった言葉をもう一度言ってみて下さい。 （自発的に回答があれば各２点、もし回答がない場合、以下のヒントを与え正解が あれば１点） ａ）植物 b)動物 c)乗り物 |
ａ：０，１，２ ｂ：０，１，２ ｃ：０，１，２ |
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| ８ | これから５つの品物を見せます。それを隠しますので何があったか言って下さい。 （時計、鍵、タバコ、硬貨、ペンなど必ず相互的に無関係なもの） |
０，１，２、 ３，４，５ |
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| ９ | 知っている野菜の名前を出来るだけ多く言って下さい。 （答えた野菜の名前を右欄に記入する。途中で詰まり、約１０秒 待っても出ない場合にはそこで打ち切る） ５個までは０点、６個＝１点、７個＝２点、８個＝３点、９個＝４点 、１０個＝５点 |
０，１，２ ３、４，５ |
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合計得点 |
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